近期，平安人壽、泰康人壽等多家人身險公司陸續(xù)發(fā)布2026年理賠服務(wù)半年報。從已披露的數(shù)據(jù)來看，上半年，人身險公司理賠總額保持增長態(tài)勢，重疾保障賠付金額占比突出，科技賦能推動理賠效率持續(xù)提升。

與此同時，理賠數(shù)據(jù)也折射出居民健康保障配置的結(jié)構(gòu)性缺口，為消費(fèi)者檢視自身保障規(guī)劃提供了重要參考。

(資料圖)

重疾保障賠付金額最高

理賠金額是衡量保險保障功能發(fā)揮程度最直觀的標(biāo)尺。

平安人壽發(fā)布的2026年理賠服務(wù)半年報顯示，上半年，該公司累計賠付236.9萬件，賠付金額達(dá)208.9億元，日均賠付1.3萬件、1.2億元，其中，單筆最高賠付達(dá)2250萬元，整體獲賠率為99.2%。

泰康人壽公布的2026年上半年理賠服務(wù)數(shù)據(jù)顯示，上半年，該公司賠付金額超48億元，賠付件數(shù)超68萬件，平均每天賠付1668位客戶，日均賠款2668萬元。

多家險企理賠服務(wù)半年報顯示，重疾保障是賠付金額最高的理賠類型。

招商仁和人壽上半年累計賠付總額1.34億元，其中，重疾賠付占比35.6%，醫(yī)療、身故、傷殘賠付占比分別為32.2%、31.3%、0.9%。合眾人壽重疾、身故、醫(yī)療和傷殘護(hù)理賠付金額占比分別為52.8%、35.81%、10.77%和0.62%。

從賠付原因來看，多數(shù)被保險人因患惡性腫瘤、心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、原位癌等獲得重疾(含輕中癥)賠付，其中，惡性腫瘤是男女性重疾首要誘因。根據(jù)多家保險機(jī)構(gòu)理賠半年報，男性易得惡性腫瘤分別為甲狀腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌，女性易得甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、子宮/宮頸癌、卵巢癌等。

另外，根據(jù)新華保險云南分公司發(fā)布的報告，重疾賠付呈現(xiàn)出“倒V形”年齡分布，0至18歲(2.46%)為全年齡段風(fēng)險最低區(qū)域，主要集中于白血病等幼年特發(fā)性疾病；19至30歲(3.77%)處于生命周期的健康紅利期，重疾發(fā)生率處于低位，但已有零星散發(fā)，需關(guān)注其長期趨勢變化；31至44歲(17.83%)多處于職業(yè)發(fā)展關(guān)鍵期，生活壓力增大、體檢異常指標(biāo)增多，重疾發(fā)生率開始明顯攀升，是進(jìn)入高發(fā)期前的臨界區(qū)間；45至59歲(55.94%)出險占比超過半數(shù)，為全年齡段最高，代謝性疾病及心腦血管、惡性腫瘤等進(jìn)入集中爆發(fā)期；60歲及以上(20.00%)風(fēng)險持續(xù)處于高位，隨年齡增長，身體機(jī)能衰退，重疾發(fā)生率進(jìn)一步上升。

另外，醫(yī)療保障也在持續(xù)發(fā)揮風(fēng)險分擔(dān)作用。

上半年，大都會人壽“都會天使”醫(yī)療險賠付件數(shù)為2萬件，賠付金額達(dá)7300萬元。其中，質(zhì)子重離子治療共賠付5例，總計約80萬元，惡性腫瘤靶向藥療法賠付約2000例，總計約1200萬元。根據(jù)農(nóng)銀人壽的報告，肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染排在疾病醫(yī)療賠付前三位。

科技賦能 理賠跑出“加速度”

理賠效率是消費(fèi)者體驗保險服務(wù)的核心觸點。從半年報數(shù)據(jù)來看，科技賦能正在推動理賠服務(wù)從“單點提速”向“全流程協(xié)同”升級。

例如，平安人壽的特色理賠服務(wù)矩陣持續(xù)優(yōu)化。上半年，該公司“閃賠”服務(wù)累計賠付99.5萬件、賠付金額21.9億元；“智能預(yù)賠”累計賠付2.7萬件、賠付金額24.5億元，通過提前介入審核幫助客戶緩解醫(yī)療費(fèi)用壓力；“住院直快賠”累計賠付150.9萬件、賠付金額69.5億元，可以讓被保險人在醫(yī)院結(jié)算環(huán)節(jié)同步完成理賠，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與保險賠付高效銜接。

農(nóng)銀人壽個銀渠道案均索賠支付周期縮短至1.09天，案均出險支付周期為50.34天，小額理賠平均索賠支付周期為0.04天，小額理賠5日結(jié)案率達(dá)99.96%，小額理賠獲賠率達(dá)99.98%。

國聯(lián)人壽將數(shù)智化手段深度融入理賠服務(wù)全流程。上半年，該公司平均索賠支付周期1.13天，平均出險支付周期47.63天，小額案件平均支付時效0.36天，理賠全流程時效全面優(yōu)化。“快易賠”服務(wù)品牌持續(xù)升級，“重疾一日賠”“微信易理賠”“賠后留關(guān)愛”等特色服務(wù)累計達(dá)6039人次。

中國人壽壽險湖北省分公司上半年理賠支付服務(wù)25.05萬人次，賠付金額3.13億元。海量賠案中，智能化自動審批賠案18.96萬件，智能化率達(dá)89.34%；電子發(fā)票理賠21.1萬件，電子票據(jù)主動賠1.02萬件。案均出險支付周期為44.57天，案均報案支付周期為3.17天，案均索賠支付周期為1.52天。

保障缺口亟待科學(xué)配置

理賠數(shù)據(jù)不僅是保險服務(wù)的“成績單”，更是居民健康保障狀況的“體檢表”。從各家保險機(jī)構(gòu)半年報披露的賠付結(jié)構(gòu)來看，重疾保障雖在賠付金額中占比較高，但人均重疾保額不足的問題依然突出，部分獲賠客戶的重疾賠付金額難以覆蓋實際治療費(fèi)用及康復(fù)期收入損失，保障深度仍有較大提升空間。

與此同時，醫(yī)療險賠付件數(shù)持續(xù)走高，反映出居民對日常疾病醫(yī)療費(fèi)用報銷的剛性需求，但高額醫(yī)療支出場景下的保障覆蓋仍顯不足，如質(zhì)子重離子、靶向藥等先進(jìn)治療手段的賠付案例雖有所增加，但整體滲透率偏低。

此外，不同年齡、性別群體的重疾發(fā)生譜差異明顯，而不少消費(fèi)者在配置保險時并未針對自身年齡段和性別特征進(jìn)行差異化規(guī)劃，導(dǎo)致保障與實際風(fēng)險暴露之間出現(xiàn)錯配。

例如，長城人壽理賠服務(wù)半年報顯示，一方面，在持續(xù)暴露的猝死威脅中，男性身故風(fēng)險遠(yuǎn)高于女性，一旦經(jīng)濟(jì)支柱突發(fā)離世，家庭將面臨“債務(wù)斷供+老幼失養(yǎng)”的雙重財務(wù)崩塌；另一方面，老齡化加劇，重疾致失能客群持續(xù)上升，熬過重疾難關(guān)，卻陷入長期照護(hù)、行動不便的困境，帶來高昂護(hù)理支出與家庭勞力折損，失能已成比身故更隱蔽的長期財務(wù)黑洞。對此，該公司建議，加高壽險保額，覆蓋子女教育金、老人贍養(yǎng)費(fèi)等長期剛性支出。同時，在家庭成熟期(48至60歲)，重點配置長護(hù)險，轉(zhuǎn)移失能導(dǎo)致的收入中斷風(fēng)險；在家庭穩(wěn)定期(60至72歲)，關(guān)注高齡護(hù)理保障，覆蓋居家/機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺口，避免“養(yǎng)老金變醫(yī)療費(fèi)”。

業(yè)內(nèi)人士建議，消費(fèi)者應(yīng)定期檢視自身及家庭的保障配置，結(jié)合理賠大數(shù)據(jù)所揭示的風(fēng)險規(guī)律，動態(tài)調(diào)整重疾、醫(yī)療、身故等各類保障的額度與比例，尤其要關(guān)注高發(fā)重疾的專項保障是否充足，避免因保障結(jié)構(gòu)失衡而在風(fēng)險來臨時“藥不對癥”。