2026年以來，惠民保正在經(jīng)歷一場靜水流深的變局。全國多地主流產(chǎn)品紛紛迭代保障責任。上海“滬惠保”將既往癥人群CAR-T藥品費用賠付比例從100%下調(diào)至30%；“深圳惠民保”為連續(xù)3年參保且無理賠人群加碼權(quán)益，將醫(yī)保目錄內(nèi)費用報銷比例推高至90%；杭州“西湖益聯(lián)保”首次推出150元基礎(chǔ)版與300元升級版兩種模式，打破統(tǒng)一定價規(guī)則。

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一系列差異化調(diào)整釋放明確信號：覆蓋全國超30個省份、累計參保超2億人次的城市定制型醫(yī)療保險產(chǎn)品，正在告別“一刀切”的運營模式，轉(zhuǎn)向精細化運營發(fā)展階段，讓定價更貼近真實風險水平。

保障責任“因人而異”

據(jù)《金融時報》記者觀察，2026年，多地惠民保產(chǎn)品作了調(diào)整，主要集中在三個維度。

對健康人群和長期續(xù)保者釋放更多“友好信號”。“滬惠保”在免賠額上做減法：連續(xù)兩年投保且無理賠，部分責任免賠額降至1.1萬元；連續(xù)3年降至1萬元。“深圳惠民保”的調(diào)整力度更大，連續(xù)3年參保且無理賠者，醫(yī)保目錄內(nèi)費用報銷比例升至90%，住院自費部分升至75%；粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地9個市“港澳藥械通”免賠額從3.1萬元大幅壓縮至1萬元，報銷比例同步從50%提升至70%；“北京普惠健康保”則將特藥清單擴容至159種，健康人群特藥報銷比例從60%提升至65%。

對既往癥人群的保障邊界進行重新劃定。“滬惠保”對住院自費責任以及CAR-T及創(chuàng)新基因治療藥品責任的既往癥賠付比例，從去年的50%及100%統(tǒng)一調(diào)整為30%。同時，還擴展了既往癥認定范圍，包括既往年度因疾病原因單年度獲賠金額大于1000元的人群以及投保前兩年內(nèi)確診罹患相關(guān)重大疾病的人群。廈門“惠廈保”雖未調(diào)整賠付比例，但將既往癥人群門診自付免賠額從1.5萬元提高至2萬元。四川達州“達惠保”則將五類既往癥人群的目錄內(nèi)住院費用報銷比例從30%下調(diào)至20%。

“一口價”模式被打破，分層定價成為主流。“西湖益聯(lián)保”推出150元基礎(chǔ)版和300元升級版，后者擴展了質(zhì)子重離子、海外特藥等責任。河北“信惠保”保費按年齡分檔，0至20歲為99元，21至50歲為129元，51歲及以上169元。山東棗莊、濰坊等地的產(chǎn)品在年齡分檔之上，再對既往癥人群單獨設(shè)定更高保費檔位。

多位業(yè)內(nèi)專家分析認為，上述調(diào)整的本質(zhì)是惠民保在經(jīng)歷數(shù)年快速鋪量后，主動走向“精細運營”的一次集體轉(zhuǎn)身。早期“一刀切”的統(tǒng)一定價和統(tǒng)一賠付模式，雖然最大程度降低了參保門檻，但運行數(shù)年后，參保人群的結(jié)構(gòu)性失衡問題逐漸顯現(xiàn)。惠民保產(chǎn)品設(shè)計通過優(yōu)待健康人群、精準管理既往癥、差異化定價等手段，在基礎(chǔ)普惠檔位定價穩(wěn)定、帶病可參保底線不變的前提下進一步優(yōu)化賠付結(jié)構(gòu)。

惠民保參保率承壓

惠民保曾以保費低廉、不限健康狀況等低門檻迅速打開市場。自2020年在全國鋪開以來，這款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險一度成為“網(wǎng)紅保險”的代名詞，但如今高速增長的紅利正在消退。

根據(jù)南開大學發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報告2024》，2020年，全國惠民保累計超過4000萬人次參保，2021年，參保人次達到1.01億，同比增長近150%；2022年，參保人次約為1.58億，同比增速下降到56%；2023年，參保人次約1.68億。另有行業(yè)統(tǒng)計顯示，截至2025年7月，全國累計參保人次約1.7億。

高速擴張期過后，惠民保新增參保增長趨于平緩，部分城市年脫落率達20%至30%。以兩款頭部產(chǎn)品為例，“滬惠保”首年參保739萬人，2025年降至約645萬人。“西湖益聯(lián)保”2021年參保人數(shù)為470萬人，2025年為466萬人。

在參保增長放緩的同時，賠付端壓力逐漸上升。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年，惠民保平均賠付率達78.83%，部分地區(qū)超過90%，遠低于業(yè)界認為單一險種能夠有效分散風險的70%至80%臨界值。而當賠付率長期處于高位，留給運營成本、服務(wù)投入和風險準備的騰挪空間便被大幅壓縮。如果健康人群持續(xù)流失、帶病群體沉淀下來，風險池的結(jié)構(gòu)性失衡就會加速，進而對產(chǎn)品定價和保障責任形成反向擠壓。

在“守住”和“留住”之間找平衡

據(jù)記者了解，參保獲得感分化是惠民保轉(zhuǎn)型階段凸顯的現(xiàn)實考驗，“用不上”和“不夠用”構(gòu)成當下惠民保獲得感困境的一體兩面。

對于健康人群而言，較高的免賠額意味著絕大多數(shù)普通住院在基本醫(yī)保報銷后，個人自費部分較難達到理賠門檻。“買了幾年沒用上”是不少參保人的共同感受。對于帶病體人群而言，2026版惠民保產(chǎn)品在既往癥賠付比例上的下調(diào)以及免賠額的提高，意味著同樣一筆醫(yī)療支出，能夠獲賠的金額較往年有所減少。

但從另一個角度來看，惠民保的真實價值同樣體現(xiàn)在賠付數(shù)據(jù)里。截至2026年3月，“北京普惠健康保”已累計受理醫(yī)療理賠案件超52萬件，單筆最高賠付金額達93.5萬元；“江蘇醫(yī)惠保1號”有既往癥患者累計獲賠超145萬元。這些動輒數(shù)十萬元甚至上百萬元的理賠數(shù)額，往往惠及的是那些被商業(yè)醫(yī)療險拒之門外的重病患者。對他們而言，惠民保不是錦上添花，而是雪中送炭。

近日，監(jiān)管部門在政策端對惠民保提出明確要求。金融監(jiān)管總局上海監(jiān)管局、上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》提出，持續(xù)優(yōu)化城市定制型醫(yī)療保險產(chǎn)品，打造具有區(qū)域特色的“滬”系列健康保險產(chǎn)品。繼續(xù)做優(yōu)做強“滬惠保”，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐的基礎(chǔ)上，支持將創(chuàng)新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。

北京市醫(yī)保局、金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局等九部門聯(lián)合印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提出，推進北京普惠健康保更好發(fā)展。持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品保障水平和權(quán)益服務(wù)，動態(tài)調(diào)整特藥清單，加強對創(chuàng)新藥械的保障支持。探索完善產(chǎn)品銷售機制，更好發(fā)揮普惠型商業(yè)健康保險補充保障功能。

政策的出臺為2026年各地惠民保的精細化調(diào)整提供了依據(jù)。不過，差異化定價、分層保障的調(diào)整方向，始終需要在民生普惠與商業(yè)可持續(xù)之間謹慎權(quán)衡。當前這一輪惠民保產(chǎn)品調(diào)整，是在“守住參保門檻”和“留住健康人群”之間尋找平衡點。而平衡點能否找到，仍需要更長時間來驗證。